中国医疗保障体系的新突破
近年来,高价创新药的“天价门槛”成为了中国医疗保障体系面临的重大挑战，尤其是在罕见病领域，患者往往需要自费承担数十万甚至上百万元的年治疗费用，这种支付与需求的错配严重制约了疾病治疗的可及性，12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开，明确提出支持商业健康保险发展，推动“医保+商保”一站式支付体系的落地，为创新药的支付难题开辟了新的解决路径。
12月7日,2025年国家基本医保药品目录及首版商保创新药目录在广州正式发布，将于2026年1月1日起正式实施，此次国家医保局首次在基本医保目录之外增设商保创新药目录，共纳入19种药品，涵盖CAR-T等肿瘤治疗药品、神经母细胞瘤等罕见病治疗药品，以及社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品，这一举措不仅为创新药提供了新的支付渠道，也为罕见病患者带来了新的治疗希望。
国家医保局表示,商保创新药目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用，与基本医保形成互补衔接，为厘清基本医保保障边界、推动商业健康保险与基本医保错位发展奠定基础。
定价高达百万元的抗癌药CAR-T是每年医保谈判的焦点，此次五款CAR-T产品纳入商保创新药目录，成为业内关注的重点，过去几年，这些药品虽通过形式审查，但未通过专家评审，专家认为，医保既要支持创新，也要保障制度公平性，高价药品应探索多层次支付之路。
一位上海临床医生表示,商保创新药目录落地意味着患者获得更多选择权，通过“惠民保”等产品，普通家庭得以触碰前沿医疗技术，商保创新药目录有望作为医保目录的“过渡池”，创新药可先纳入商保目录运行，积累数据后再考虑是否纳入医保乙类目录，当前医保局尚未完全明确此机制。
当前,“基本医保保普惠、商保目录保创新”的分层保障正在形成，有望解决高价创新药“进医保难、进医院更难”的困境，对于基本医保暂时无法覆盖的创新药，可形成“先商保后医保”的梯度准入闭环。
尽管商保创新药目录的推出为创新药支付提供了新路径,但仍面临诸多挑战，一是多方利益协调难度大，需平衡药企定价、保险成本与患者可及性；二是数据整合与精算基础薄弱，创新药长期疗效数据、理赔风险模型尚不完善；三是医疗与支付协同不足，医疗机构对目录药品的准入、处方衔接仍需机制突破。
作为连接药企、险企与患者的多元化支付服务平台，镁信健康相关负责人表示，政策明确将商业健康保险纳入国家药品目录体系，是中国医保多层次体系建设的重要突破，商保创新药目录的推出，为商保在创新药可及性方面发挥更大价值提供了制度基础，将推动商业保险向创新药械支付的“战略购买方”角色发展。
根据《“健康中国2030”规划纲要》，到2030年要推动健康服务业总规模达到16万亿元，商保创新药目录的推出，为商业健康险打开了巨大市场空间，围绕高值创新药设计专项保险产品、基于真实世界数据进行精准定价、从单纯理赔延伸至全流程健康管理，都将成为行业发展的新方向。
“惠民保”等地方商保产品已率先将19种商保创新药纳入保障范围。“深圳惠民保”已率先在2025年度保障中将这19种创新药全部纳入保障范围，汕头成为全国率先主动衔接商保创新药目录的地区，2026版汕头惠民保参保人使用《商业健康保险创新药品目录》中的药品产生的费用，报销比例单独提升10个百分点。
外资险企产品精算人士表示,纳入商保创新药目录后，这类议价机制特别昂贵的创新药会有一定的折扣系数，在政府搭建平台的背景下，将对保险公司赔付有一定帮助，保险公司需要通过动态精算定价和差异化责任设计实现平衡，例如对高值创新药设置分段赔付、年赔付上限，或探索“疗效保证”保险产品。
一位健康咨询公司人士分析称,如果创新药企承诺给商保公司20%的折扣，此前商保公司对于一款惠民保药品报销为50%，那么这20%的折扣到底如何加成，可能有两种模式：第一，可以提高药品报销比例，让该药品患者报销更多；第二，商保公司有能力纳入更多药品，让更多患者获益。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇曾公开表示,商保创新药目录是一项新生事物，需要在实践中进一步探索完善，据业内人士透露，在明年首版商保创新药目录落地后，国家医保局或将要求保险公司于三个月内完善首次结算工作，以及时评估和监测该目录的短期落地效果。
从长期来看,商保创新药目录的可持续性仍面临挑战，尤其依赖商保机构的风险管控能力以及商保与医保制度之间的高效衔接，这一机制对药企、保险公司和患者而言都颇具吸引力，复旦大学风险管理与保险学系副教授陈冬梅认为，对药企而言，该机制提供了宝贵的市场导入期与真实世界数据积累，或为后续医保准入铺平道路；对保险公司而言，有助于拓展保障型业务边界，增强产品差异化竞争力；对患者而言，则意味着更及时、可负担的创新治疗选择。
交银国际研报分析认为,更多新药进入目录有助于提升临床用药水平及行业整体研发回报率，特别是对于百济神州、信达生物、康方生物等拥有丰富管线的头部创新药企，商保资金的引入将为其产品放量提供重要的增量资金。
商保创新药目录的推出标志着中国医疗保障体系从“单一保障”向“多层次、协同化”迈进，虽然这一机制仍需在实践中进一步完善，但它为中国医疗产业的可持续发展提供了重要的制度保障，也为患者带来了更多的治疗希望。
